Quando se trata de operadoras de sa\u00fade, \u00e9 not\u00e1vel que s\u00e3o diversos os pedidos cir\u00fargicos solicitados pelos diversos benefici\u00e1rios. Contudo, como regramento estipulado pela Ag\u00eancia Nacional da Sa\u00fade Suplementar, antes de autorizar qualquer procedimento solicitado pelo benefici\u00e1rio, imprescind\u00edvel que haja uma auditoria, porquanto pode haver t\u00e9cnicas e materiais que n\u00e3o s\u00e3o pertinentes.<\/p>\n\n\n\n
Para isso, h\u00e1 a Junta M\u00e9dica, a qual \u00e9 instaurada sempre que h\u00e1 diverg\u00eancias entre a operadora de um plano de sa\u00fade e o profissional que prescreveu ao paciente a realiza\u00e7\u00e3o de determinado procedimento ou a utiliza\u00e7\u00e3o de pr\u00f3teses, \u00f3rteses e outros materiais especiais. No caso, \u00e9 criada uma junta composta por um m\u00e9dico ou dentista assistente, um profissional da operadora de plano de sa\u00fade e um terceiro \u2013 escolhido em comum acordo.<\/p>\n\n\n\n
Tal medida \u00e9 importante, pois evita que as operadoras de sa\u00fade realizem a cobertura de procedimento com t\u00e9cnicas ou materiais impertinentes sem qualquer justificativa razo\u00e1vel, n\u00e3o podendo prevalecer prescri\u00e7\u00e3o m\u00e9dica unilateral.<\/p>\n\n\n\n
Passando a legisla\u00e7\u00e3o pertinente ao caso, o parecer foi elaborado de acordo com a Resolu\u00e7\u00e3o Normativa n\u00ba 424, que disp\u00f5e sobre a exist\u00eancia e crit\u00e9rios para realiza\u00e7\u00e3o, bem como por profissional desempatador, o qual \u00e9 totalmente neutro na rela\u00e7\u00e3o, profissional diligente e apto para emitir a sua opini\u00e3o. Vejamos o disposto no artigo 1\u00ba da referida resolu\u00e7\u00e3o:<\/p>\n\n\n\n
Art. 1\u00ba Esta Resolu\u00e7\u00e3o Normativa – RN disp\u00f5e sobre crit\u00e9rios para a realiza\u00e7\u00e3o de junta m\u00e9dica ou odontol\u00f3gica formada para dirimir diverg\u00eancia t\u00e9cnico-assistencial sobre procedimento ou evento em sa\u00fade a ser coberto pelas operadoras de planos de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n
Assim, no que tange ao procedimento de desempate, diante da diverg\u00eancia, em rela\u00e7\u00e3o aos procedimentos solicitados, a operadora de sa\u00fade deve observar a resolu\u00e7\u00e3o normativa mencionada acima, desta forma, quando o profissional assistente suscita a d\u00favida, cabe ao \u201cdesempatador\u201d se pronunciar:<\/p>\n\n\n\n
Art. 2. Para fins do disposto nesta Resolu\u00e7\u00e3o, considera-se:<\/p>\n\n\n\n
V \u2013 Desempatador: o terceiro membro da junta m\u00e9dica ou odontol\u00f3gica, cuja opini\u00e3o cl\u00ednica decidir\u00e1 a diverg\u00eancia t\u00e9cnico-assistencial, podendo ser profissional m\u00e9dico ou cirurgi\u00e3o-dentista ou os respectivos conselhos profissionais; e<\/p>\n\n\n\n
No mais, a conclus\u00e3o da Junta M\u00e9dica acompanha o parecer t\u00e9cnico do m\u00e9dico auditor da operadora de sa\u00fade, a fim de que haja a identifica\u00e7\u00e3o do quadro caracter\u00edstico para a realiza\u00e7\u00e3o dos procedimentos, bem como todos os materiais correlatos \u00e0 cirurgia, de modo a averiguar se o que foi requerido pelos profissionais possui respaldo t\u00e9cnico ou n\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n
Para corroborar com tal fato, temos o artigo 3\u00ba da RESOLU\u00c7\u00c3O CFM N\u00ba 2.318, DE 11 DE AGOSTO DE 2022:<\/p>\n\n\n\n
Art. 3\u00ba O m\u00e9dico assistente requisitante deve justificar clinicamente a sua indica\u00e7\u00e3o, observadas as pr\u00e1ticas cientificamente reconhecidas e as legisla\u00e7\u00f5es vigentes no pa\u00eds.<\/p>\n\n\n\n
Outrossim, consoante prev\u00ea o artigo 6\u00ba, \u00a7 4\u00ba, da Resolu\u00e7\u00e3o Normativa n\u00ba 424\/2017, \u201co parecer do desempatador ser\u00e1 acatado para fins de cobertura\u201d.<\/p>\n\n\n\n
Em contexto jur\u00eddico, diante da expressiva alta na distribui\u00e7\u00e3o de processos que versam sobre o Direito \u00e0 Sa\u00fade, o CNJ, Conselho Nacional de Justi\u00e7a, periodicamente convoca a execu\u00e7\u00e3o da Jornada da Sa\u00fade, onde re\u00fanem-se profissionais de diversos setores da medicina, para que ocorra o debate dos casos que s\u00e3o levados at\u00e9 o judici\u00e1rio. Neste sentido, cabe aos Magistrados, de todas as inst\u00e2ncias do judici\u00e1rio, observarem as notas t\u00e9cnicas que s\u00e3o emitidas.<\/p>\n\n\n\n
Nota-se que, os enunciados s\u00e3o elaborados por cl\u00ednicos, enfermeiros, cirurgi\u00f5es, entre outros, n\u00e3o por operadores do direito, que apesar do seu imenso saber, n\u00e3o comtemplam as peculiaridades da ci\u00eancia m\u00e9dica. Assim sendo, deve-se destacar o enunciado que trata sobre a Junta M\u00e9dica:<\/p>\n\n\n\n
ENUNCIADO N\u00ba 24 – Cabe ao profissional da sa\u00fade assistente, a prescri\u00e7\u00e3o terap\u00eautica a ser adotada. Havendo diverg\u00eancia entre o plano de sa\u00fade contratado e o prescritor \u00e9 garantida a defini\u00e7\u00e3o do impasse atrav\u00e9s de junta m\u00e9dica ou odontol\u00f3gica, nos termos da Resolu\u00e7\u00e3o da Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar \u2013 ANS em vigor. (Reda\u00e7\u00e3o dada pela III Jornada de Direito da Sa\u00fade \u2013 18.03.2019)<\/p>\n\n\n\n
Neste sentido, temos como exemplo a decis\u00e3o presente:<\/p>\n\n\n\n
APELA\u00c7\u00c3O C\u00cdVEL. A\u00c7\u00c3O DE OBRIGA\u00c7\u00c3O DE FAZER. TRATAMENTO QUIMIOTER\u00c1PICO. MEDICAMENTO OFF LABEL. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITA\u00c7\u00c3O AO ROL DA ANS. DIVERG\u00caNCIA ENTRE A PRESCRI\u00c7\u00c3O M\u00c9DICA DO PROFISSIONAL QUE ASSISTE O BENEFICI\u00c1RIO E A OPERADORA DE PLANO DE SA\u00daDE. INTELIG\u00caNCIA DA RESOLU\u00c7\u00c3O ANS N\u00ba 424\/2017. ENUNCIADO DO CONSELHO NACIONAL DE JUSTI\u00c7A N\u00ba 24 JORNADA DE DIREITO A SA\u00daDE. INSTALA\u00c7\u00c3O DE JUNTA M\u00c9DICA. EXCLUDENTE DA RESPONSABILIDADE CIVIL E EXERC\u00cdCIO DE DIREITO. ARTIGO 188, INCISO I DO C\u00d3DIGO CIVIL. 1- N\u00e3o houve por parte da UNIMED GOI\u00c2NIA ato abusivo ou que concorresse para deteriorar a sa\u00fade da paciente ou contribuir para seu falecimento, j\u00e1 que os documentos trazidos aos autos n\u00e3o atestavam a IMPRESCINDIBILIDADE do procedimento indicado pela m\u00e9dica. 2. Diante do cumprimento do que disp\u00f5e a Resolu\u00e7\u00e3o da Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar n\u00ba 424\/2017 – ANS, que estabelece os crit\u00e9rios para a forma\u00e7\u00e3o da junta m\u00e9dica, no intuito de que sempre que n\u00e3o houver acordo entre a operadora e o profissional que assiste o benefici\u00e1rio quanto \u00e0 indica\u00e7\u00e3o do procedimento, a operadora do plano de sa\u00fade agiu conforme o regramento do \u00f3rg\u00e3o oficial e fiscalizador (ANS), a r\u00e9, ao negar o tratamento off label ap\u00f3s o devido contradit\u00f3rio da benefici\u00e1ria, estava amparada pela excludente de responsabilidade civil e do exerc\u00edcio de direito, consoante disposto no art. 188, I, do C\u00f3digo Civil. 3- Restando a autora\/apelada vencida, deve ser condenada a suportar o \u00f4nus da sucumb\u00eancia, de modo que diante da aus\u00eancia da condena\u00e7\u00e3o, aplico o dispositivo previsto no artigo 85, \u00a7 8\u00ba do CPC e fixo o valor dos honor\u00e1rios advocat\u00edcios em favor do advogado do apelante vencedor em R$ 2.000,00 (dois mil reais) RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. A\u00c7\u00c3O JULGADA IMPROCEDENTE. (TJ-GO – 01210542620158090051, Relator: JOS\u00c9 CARLOS DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 11\/04\/2019, 3\u00aa C\u00e2mara C\u00edvel, Data de Publica\u00e7\u00e3o: DJ de 11\/04\/2019)<\/p>\n\n\n\n
Destarte, \u00e9 imprescind\u00edvel a observ\u00e2ncia dos enunciados do CNJ, bem como das Resolu\u00e7\u00f5es Normativas expedidas pela ANS, pois, salienta-se que o contrato de plano de sa\u00fade tem natureza securit\u00e1ria, sendo que, quando o benefici\u00e1rio adere ao plano, espera que com uma perda pequena, certa e atual, se previna de uma grande perda poss\u00edvel e futura. A operadora do plano de sa\u00fade, por sua vez, distribui estes custos entre todos os seus benefici\u00e1rios, uma vez que o custeio das despesas geradas pelos atendimentos \u00e9 suportado por um fundo de valores formado pelas contribui\u00e7\u00f5es pagas por eles.<\/p>\n\n\n\n
Assim, trata-se de uma medida fundamental para as operadoras de sa\u00fade, pois a Junta M\u00e9dica \u00e9 a \u00fanica capaz de dirimir se o procedimento \u00e9 ou n\u00e3o necess\u00e1rio para tanto, logo, totalmente necess\u00e1ria a sua instaura\u00e7\u00e3o sempre que houver pedido que demande tal an\u00e1lise.<\/p>\n\n\n\n Quando se trata de operadoras de sa\u00fade, \u00e9 not\u00e1vel que s\u00e3o diversos os pedidos cir\u00fargicos…<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":16732,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[9],"tags":[],"featured_image_urls":{"full":["https:\/\/novosaopaulo.com.br\/n1\/wp-content\/uploads\/2024\/01\/atestado-medico.jpeg",350,233,false],"thumbnail":["https:\/\/novosaopaulo.com.br\/n1\/wp-content\/uploads\/2024\/01\/atestado-medico-150x150.jpeg",150,150,true],"medium":["https:\/\/novosaopaulo.com.br\/n1\/wp-content\/uploads\/2024\/01\/atestado-medico-300x200.jpeg",300,200,true],"medium_large":["https:\/\/novosaopaulo.com.br\/n1\/wp-content\/uploads\/2024\/01\/atestado-medico.jpeg",350,233,false],"large":["https:\/\/novosaopaulo.com.br\/n1\/wp-content\/uploads\/2024\/01\/atestado-medico.jpeg",350,233,false],"1536x1536":["https:\/\/novosaopaulo.com.br\/n1\/wp-content\/uploads\/2024\/01\/atestado-medico.jpeg",350,233,false],"2048x2048":["https:\/\/novosaopaulo.com.br\/n1\/wp-content\/uploads\/2024\/01\/atestado-medico.jpeg",350,233,false],"newsever-slider-full":["https:\/\/novosaopaulo.com.br\/n1\/wp-content\/uploads\/2024\/01\/atestado-medico.jpeg",350,233,false],"newsever-featured":["https:\/\/novosaopaulo.com.br\/n1\/wp-content\/uploads\/2024\/01\/atestado-medico.jpeg",350,233,false],"newsever-medium":["https:\/\/novosaopaulo.com.br\/n1\/wp-content\/uploads\/2024\/01\/atestado-medico.jpeg",350,233,false]},"author_info":{"display_name":"Reda\u00e7\u00e3o","author_link":"https:\/\/novosaopaulo.com.br\/n1\/author\/g5poa\/"},"category_info":"Geral<\/a>","tag_info":"Geral","comment_count":"0","_links":{"self":[{"href":"https:\/\/novosaopaulo.com.br\/n1\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/16731"}],"collection":[{"href":"https:\/\/novosaopaulo.com.br\/n1\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/novosaopaulo.com.br\/n1\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/novosaopaulo.com.br\/n1\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/novosaopaulo.com.br\/n1\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=16731"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/novosaopaulo.com.br\/n1\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/16731\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":16733,"href":"https:\/\/novosaopaulo.com.br\/n1\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/16731\/revisions\/16733"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/novosaopaulo.com.br\/n1\/wp-json\/wp\/v2\/media\/16732"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/novosaopaulo.com.br\/n1\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=16731"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/novosaopaulo.com.br\/n1\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=16731"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/novosaopaulo.com.br\/n1\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=16731"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}Sobre o autor:<\/strong>
Giovanni Lammenda Barbeiro \u2013 Formado em direito pela Universidade Anhanguera e atua no Vigna Advogados Associados.<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"